ประสิทธิภาพของมาตรการเสริมแรงจูงใจให้ประชากรวัยผู้ใหญ่มีกิจกรรมทางกายเพิ่มสูงขึ้น

การดูแลสุขภาพร่างกายของตนเองด้วยการมีกิจกรรมทางกายอยู่เป็นประจำและสม่ำเสมอ เปรียบเสมือนเป็นการสร้าง #วัคซีนที่ดีที่สุดให้กับตัวเราเอง หรือ #Vaccinateyourself  เนื่องจากกิจกรรมทางกายนั้นมีความสัมพันธ์กับสุขภาพ โดยผู้ที่มีกิจกรรมทางกายอย่างสม่ำเสมอจะมีภาวะสุขภาพที่ดีกว่าผู้ที่มีกิจกรรมทางกายน้อย การมีกิจกรรมทางกายเป็นประจำช่วยป้องกันโรคเรื้อรังหลายอย่าง เช่น โรคเบาหวานประเภท 2 (1) ภาวะซึมเศร้า (2) โรคหัวใจ และมะเร็ง (3) ด้วยเหตุนี้หลายประเทศทั่วโลกจึงหาแนวทางและมาตรการต่าง ๆ มากระตุ้นและส่งเสริมให้ประชาชนในประเทศของตนมีระดับกิจกรรมทางกายที่เพียงพอเพิ่มสูงขึ้น โดยหนึ่งในวิธีที่มีการนำมาใช้และมีผลการศึกษาวิจัยรองรับอย่างแพร่หลายคือการใช้มาตรการจูงใจ เนื่องจากการศึกษาและวิเคราะห์อย่างเป็นระบบ (Systematic review and Meta-analysis) ได้ข้อสรุปสำคัญว่า “สิ่งจูงใจทางการเงินมีประสิทธิผลในการส่งเสริมพฤติกรรมสุขภาพ” อาทิเช่น การเลิกบุหรี่ การฉีดวัคซีน และการมีส่วนร่วมในการตรวจคัดกรองมะเร็ง (4) รวมถึงกิจกรรมทางกาย (5) และประเทศใกล้เคียงอย่างสิงคโปร์ก็เป็นหนึ่งในตัวอย่างของการใช้มาตรการจูงใจทางการเงินมาเป็นเครื่องมือในการกระตุ้น และส่งเสริมกิจกรรมทางกายให้กับคนในประเทศผ่านโครงการ National Steps Challenge

 

#การใช้แรงจูงใจทางการเงินเป็นเครื่องมือกระตุ้นกิจกรรมทางกาย

มาตรการจูงใจทางเศรษฐกิจถูกนำมาใช้เพื่อกระตุ้นกิจกรรมทางกายให้เพิ่มสูงขึ้นในประชากรหลากหลายกลุ่ม ทั้งกลุ่มคนทั่วไป กลุ่มผู้ใหญ่/วัยทำงาน และกลุ่มประชากรที่มีการเคลื่อนไหวน้อย รวมถึงประชากรกลุ่มเสี่ยง เช่น กลุ่มคนที่มีภาวะน้ำหนักตัวเกิน หรือกลุ่มผู้ป่วยเรื้อรัง เป็นต้น โดยมีผลการศึกษาส่วนใหญ่พบว่าการใช้มาตรการจูงใจทางการเงินสามารถช่วยกระตุ้นให้คนมีกิจกรรมทางกายเพิ่มสูงขึ้นได้เมื่อเทียบกับกลุ่มคนทั่วไปที่ไม่ได้รับสิ่งจูงใจ โดยผลการวิเคราะห์แบบ Meta-analysis ในงานวิจัยจำนวน 12 ฉบับทั่วโลก ซึ่งเป็นการวิจัย เกี่ยวกับการให้แรงจูงใจเพื่อเพิ่มจำนวนก้าวเดินต่อวัน พบว่า ในช่วงที่มีการใช้มาตรการแทรกแซง (Intervention) สามารถเพิ่มจำนวนก้าวเดินเฉลี่ยต่อวัน เพิ่มขึ้นถึง 607 ก้าว (5) โดยในบทความนี้จะขอยกผลการศึกษาบางส่วนมานำเสนอ และทำความเข้าใจกับข้อสรุปที่ได้จากการศึกษา ซึ่งนำมาสู่ข้อเรียนรู้ และการปรับใช้หรือทำการศึกษาทดลองมาตรการจูงใจกับคนไทย

#ประสิทธิผลของมาตรการสำหรับคนที่มีการเคลื่อนไหวร่างกายน้อย

นักวิจัยของประเทศญี่ปุ่นได้ทำการศึกษาผลของแรงจูงใจทางการเงินต่อจำนวนก้าวเดินในแต่ละวันกับผู้ใหญ่ที่อาศัยอยู่ในชุมชนของเมืองเซนไดประเทศญี่ปุ่น (6) โดยใช้การวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มโดยมีกลุ่มควบคุม (Rarallel-group randomised controlled trial) กลุ่มตัวอย่างจำนวน 72 คน (ผู้หญิงร้อยละ 69.4 อายุเฉลี่ย 61.2 ปี S.D. = 16.2 ปี) แบ่งเป็นกลุ่มทดลอง 36 คน และกลุ่มควบคุม 36 คน โดยกลุ่มตัวอย่างทั้งหมดจะติดเครื่องวัดจำนวนก้าวเดิน เพื่อประเมินจำนวนก้าวเดินเฉลี่ยต่อวัน การศึกษาแบ่งเป็น 3 ระยะ คือ การเก็บข้อมูลพื้นฐาน หรือ Baseline (สัปดาห์ที่ 1–3) การแทรกแซง หรือ Intervention ด้วยสิ่งจูงใจ โดยกลุ่มทดลองจะได้คะแนน Shopping points สำหรับซื้อสินค้าหากบรรลุเป้าหมายที่กำหนดไว้ (สัปดาห์ที่ 4–6) และการติดตามผล (สัปดาห์ที่ 7–9) ผลการศึกษาพบว่า ในช่วงระยะเวลาการแทรกแซง (Intervention) กลุ่มทดลองมีจำนวนก้าวเดินเฉลี่ยต่อวันเพิ่มขึ้น 1,650 ก้าวต่อวัน (1,650, 95% CI=1,182 ถึง 2,119) ซึ่งมากกว่ากลุ่มควบคุมอย่างมีนัยสำคัญ (514, 95% CI=136 ถึง 891; p<0.001) แต่ภายหลังจากการงดให้สิ่งจูงใจในช่วงการติดตามผล (Follow-up) กลับไม่พบความแตกต่างของจำนวนก้าวเดินเฉลี่ยต่อวันระหว่างกลุ่มอย่างมีนัยสำคัญ  (p=0.311) ซึ่งผลลัพธ์ของการศึกษานี้แสดงให้เห็นว่า การให้แรงแจงจูงใจทางการเงินสามารถกระตุ้นให้คนที่มีการเคลื่อนไหวน้อยมีกิจกรรมทางกาย (ด้วยการเดิน) เพิ่มสูงขึ้นได้จริง แต่แรงจูงใจทางการเงินจะมีประสิทธิผลในระยะสั้น หรือเฉพาะในช่วงที่มีสิ่งจูงใจให้เท่านั้น

 

#ประสิทธิผลของมาตรการสำหรับประชาชนทั่วไป

การศึกษาวิจัยต่อไปนี้เป็นการย้ำถึงข้อเท็จจริงที่ว่ามาตรการจูงใจมีประสิทธิผลกับกลุ่มคนทั่วไปเช่นกัน และมาตรการจูงใจควรมีความต่อเนื่อง โดยการศึกษาดังกล่าวเป็นการวิจัยเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มแบบสุ่ม (Cluster-randomized trial) ซึ่งกลุ่มตัวอย่างคือ ผู้เอาประกันภัยอายุ 18 ปีขึ้นไป ของบริษัทประกันสุขภาพแห่งหนึ่งของสวิตเซอร์แลนด์ที่ยินดีสมัครเข้าร่วมโครงการ (7) กลุ่มตัวอย่างจะได้รับเงิน 10 ฟรังก์สวิส (ประมาณ 356 บาท) หากในแต่ละเดือนมีจำนวนก้าวเฉลี่ยมากกว่า 10,000 ก้าว โดยแบ่งเป็น 1. กลุ่มแรงจูงใจทางการเงินส่วนบุคคล (รับเงิน) 2. กลุ่มแรงจูงใจทางการเงินเพื่อการกุศล (มอบเงินให้การกุศล) 3. กลุ่มควบคุม ผลการศึกษาพบว่า อัตราการมีส่วนร่วมอยู่ที่ร้อยละ 5.94 ในกลุ่มแรงจูงใจทางการเงินส่วนบุคคล (OR=1.96, 95% CI=1.55, 2.49) และร้อยละ 4.98 ในกลุ่มแรงจูงใจทางการเงินเพื่อการกุศล (OR=1.59, 95% CI=1.25, 2.01) เปรียบเทียบกับกลุ่มควบคุมที่มีการเข้าร่วมร้อยละ 3.23 โดยในช่วงเริ่มต้นของโครงการกลุ่มการเงินเพื่อการกุศลมีจำนวนก้าวเดินเฉลี่ยมากกว่า 10,000 ก้าวต่อวัน สูงกว่ากลุ่มควบคุมร้อยละ 12 (OR=1.68, 95% CI=1.23, 2.30) แต่ผลกระทบนี้จะหายไปหลังจาก 3 เดือน และจำนวนก้าวต่อวันไม่มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญระหว่างกลุ่ม ซึ่งสรุปได้ว่า สิ่งจูงใจทางการเงินและการกุศลสามารถกระตุ้นให้คนมีกิจกรรมทางกายเพิ่มขึ้นได้ แต่อาจจะต้องมีการปรับเปลี่ยนสิ่งจูงใจอยู่เสมอหรือต้องให้สิ่งจูงใจอย่างต่อเนื่อง เพื่อคงพฤติกรรมหรือลดการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมนั่นเอง

 

#มาตรการจูงใจต้องทำอย่างต่อเนื่องเพื่อเพิ่มระดับกิจกรรมทางกายได้อย่างยั่งยืน

ข้อสรุปจากงานวิจัยทั้ง 2 เรื่องที่ยกเป็นตัวอย่างมานั้นสรุปได้ว่า มาตรการจูงใจทางการเงินสามารถกระตุ้นให้กลุ่มประชากรที่เป็นกลุ่มคนทั่วไปและกลุ่มประชากรที่มีการเคลื่อนไหวน้อยมีกิจกรรมทางกายที่เพิ่มสูงขึ้นได้จริง แต่การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมจะไม่ยั่งยืนหากมีการถอนมาตรการจูงใจ ซึ่งสอดคล้องกับการศึกษาวิจัยในประเทศสิงคโปร์ที่ทำการทดลองกับพนักงานบริษัทเป็นระยะเวลา 12 เดือน โดยช่วง 6 เดือนแรกให้สิ่งจูงใจทางการเงิน และ 6 เดือนหลังถอนสิ่งจูงใจทางการเงินออก โดยแบ่งกลุ่มตัวอย่างออกเป็น 4 กลุ่ม ได้แก่ 1) Fitbit Zip activity tracker (กลุ่ม Fitbit) 2) Tracker และการสิ่งจูงใจเพื่อการกุศล (กลุ่มการกุศล) 3) Tracker และการสิ่งจูงใจเป็นเงินสด (กลุ่มเงินสด) และ 4) กลุ่มควบคุม ซึ่งผลการศึกษาช่วง 6 เดือนแรกเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม พบว่า กลุ่มเงินสดมีกิจกรรมทางกายเพิ่มขึ้น 29 นาทีต่อสัปดาห์ และกลุ่มการกุศลเพิ่มขึ้น 21 นาทีต่อสัปดาห์ ขณะที่ความแตกต่างระหว่างกลุ่ม Fitbit กับกลุ่มควบคุมไม่มีนัยสำคัญ (MVPA เท่ากับ 16 นาทีต่อสัปดาห์) และการเพิ่มขึ้นของกิจกรรมทางกายในกลุ่มเงินสดและกลุ่มการกุศล ไม่แตกต่างจากกลุ่ม Fitbit อย่างมีนัยสำคัญ ขณะที่ผลการศึกษาในช่วง 6 เดือนหลังเมื่อเทียบกับกลุ่มควบคุม พบว่า กลุ่ม Fitbit มีกิจกรรมทางกายเท่ากับ 37 นาทีต่อสัปดาห์ และกลุ่มการกุศลเพิ่มขึ้น 32 นาทีต่อสัปดาห์ โดยที่ความแตกต่างระหว่างกลุ่มเงินสดและกลุ่มควบคุมไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ (MVPA เท่ากับ 15 นาทีต่อสัปดาห์) และเมื่อเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มเงินสดและกลุ่ม Fitbit พบว่ากิจกรรมทางกายลดลง 23 นาทีต่อสัปดาห์ (8)

 

#มาตรการจูงใจต้องกำหนดเป้าหมายคงที่และให้สิ่งจูงใจแบบทันทีทันใด

การกำหนดเป้าหมายการปฏิบัติแบบคงที่และการมอบสิ่งจูงใจทันทีทันใดมีความสำคัญต่อการใช้มาตรการจูงใจทางการเงินเพื่อให้คนมีกิจกรรมทางกายเพิ่มสูงขึ้น เป็นหนึ่งในข้อค้นพบที่สำคัญของการวิจัยที่ได้ทำการศึกษาวิจัยกับกลุ่มตัวอย่างจำนวน 96 คน ที่มีกิจกรรมทางกายไม่เพียงพอและมีภาวะน้ำหนักตัวเกินหรือเป็นโรคอ้วนในประเทศอเมริกา (9) โดยการวิจัยดังกล่าวนี้เป็นการทดลองแบบสุ่มแบบหลายปัจจัย (Factorial randomized controlled trial) เวลา 4 เดือนแบบ 2 × 2 เพื่อทดสอบผลกระทบต่อการตั้งเป้าหมาย (เป้าหมายแบบยืดหยุ่น เทียบกับ เป้าหมายแบบคงที่ หรือ Adaptive vs. Static goals) และการให้รางวัล (แบบทันที เทียบกับ แบบล่าช้า) และการโต้ตอบระหว่างปัจจัยต่าง ๆ เพื่อเพิ่มจำนวนก้าวต่อวัน โดยวัดกิจกรรมทางกายระดับปานกลางถึงหนัก (MVPA) ด้วยเครื่อง Fitbit Zip ซึ่งผลการศึกษา พบว่า ผู้เข้าร่วมในทุกกลุ่มมีจำนวนก้าวเฉลี่ยเพิ่มขึ้น 2,389 ก้าวต่อวัน (p < .001) โดยกลุ่มตัวอย่างที่ได้รับเป้าหมายแบบคงที่ (Static goals) มีจำนวนก้าวต่อวันเพิ่มขึ้นอย่างมาก เมื่อเทียบกับจำนวนก้าวที่เคยเดิน (2,630 ก้าวต่อวัน) และมากกว่าผู้ที่ได้รับเป้าหมายที่ยืดหยุ่น (Adaptive goals) (2,149 ก้าวต่อวัน) นอกจากนี้ กลุ่มตัวอย่างที่เข้าร่วมที่ได้รับรางวัลแบบทันทีมีจำนวนก้าวเพิ่มขึ้น (2,762 ก้าวต่อวัน) เมื่อเทียบกับจำนวนก้าวที่เคยเดิน และมากกว่ากลุ่มตัวอย่างที่ได้รับรางวัลแบบล่าช้า ผลจากการศึกษาวิจัยดังกล่าวสรุปได้ว่า การใช้มาตรการจูงใจให้คนมีกิจกรรมทางกายเพิ่มสูงขึ้น โดยเฉพาะในกลุ่มที่ขาดกิจกรรมทางกายและเป็นโรคอ้วนจำเป็นต้องกำหนดเป้าหมายแบบคงที่ เช่น กำหนดจำนวนก้าวเดิน 10,000 ก้าวต่อวัน และควรให้รางวัลจูงใจแบบทันทีทันใด เช่น การให้รางวัลทันทีเมื่อทำได้สำเร็จตามเป้าหมายในแต่ละวันหรือในแต่ละเดือน ซึ่งจะดีกว่าการกำหนดเป้าหมายที่ปรับเปลี่ยนได้ รวมถึงไม่ควรให้รางวัลจูงใจล่าช้าจนเกินไป

#การปรับใช้มาตรการจูงใจเพื่อเพิ่มกิจกรรมทางกายให้กับประชากรไทย

การใช้มาตรการจูงใจทางการเงินเป็นเครื่องมือทางนโยบายที่สามารถเพิ่มระดับการมีกิจกรรมทางกายให้กับประชาชนทั่วไป รวมถึงประชาชนกลุ่มเสี่ยงที่ขาดกิจกรรมทางกาย หรือกลุ่มที่เป็นโรคอ้วนได้อย่างมีประสิทธิผลหากมีการใช้มาตรการแทรกแซงอย่างต่อเนื่อง โดยการกำหนดเป้าหมายแบบคงที่ เช่น กำหนดจำนวนก้าวเดินอย่างน้อย 10,000 ก้าวต่อวัน รวมถึงการให้สิ่งจูงใจแบบทันทีทันใดเมื่อสามารถบรรลุเป้าหมายได้ จะเป็นตัวเร่งให้ประชาชนมีกิจกรรมทางกายเพิ่มสูงขึ้น อย่างไรก็ดี การดำเนินนโยบายดังกล่าวในประเทศไทยจำเป็นต้องมีหน่วยงานของรัฐที่สามารถให้สิ่งจูงใจได้อย่างต่อเนื่องเข้ามารับผิดชอบนโยบาย ขณะเดียวกันหน่วยงานของรัฐแต่ละแห่งจะมีกลุ่มเป้าหมายที่ได้รับประโยชน์แตกต่างกัน จึงมีข้อเสนอเพื่อการศึกษาวิจัยถึงความเป็นไปได้ในการดำเนินนโยบายในบางหน่วยงาน ดังนี้

1. สำนักงานประกันสังคมอาจจะใช้มาตรการเสริมแรงจูงใจด้วยการให้ส่วนลดเงินสมทบประกันสังคมกับผู้ประกันตนที่สามารถมีกิจกรรมทางกายได้ตามเป้าหมายที่กำหนด โดยกำหนดเกณฑ์ส่วนลดเงินสมทบตามเป้าหมายที่สามารถทำได้ โดยให้ส่วนลดร้อยละ 5 – 20 ของเงินสมทบที่ผู้ประกันตนต้องจ่ายเป็นประจำทุกเดือน เป็นต้น

2. กรมสรรพากรให้สิทธิ์เงินลดหย่อนภาษีประจำปีกับบุคคลผู้มีเงินได้ โดยใช้จำนวนก้าวเดินสะสมตลอดทั้งปีมาเป็นส่วนลด โดยกำหนดเงินเพดานส่วนลดสูงสุดไม่เกิน 30,000 บาทต่อปี หรือให้ส่วนลดกับนิติบุคคลที่มีนโยบายส่งเสริมกิจกรรมทางกายให้กับพนักงาน เป็นต้น

3. กระทรวงสาธารณสุข และหรือ สปสช. ซึ่งมีกลุ่มเป้าหมายเป็นประชาชนทุกกลุ่มวัย (คนไทยทุกคน) กำหนดนโยบายสำหรับคนที่มีกิจกรรมทางกายเพียงพอตามเป้าหมายที่กำหนดได้รับคูปองแทนเงินสดเพื่อซื้อสินค้าสุขภาพหรืออุปกรณ์ส่งเสริมสุขภาพ หรือสิทธิการรับบริการทางสุขภาพพิเศษ โดยแบ่งเกณฑ์และเงื่อนไขให้เหมาะสมกับกลุ่มวัย และอาจจะเพิ่มแรงจูงใจพิเศษให้กับกลุ่มประชากรที่มีความเสี่ยงป่วยสูง เช่น กลุ่มเสี่ยง NCDs เพื่อเป็นเครื่องมือช่วยปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพ เป็นต้น

อย่างไรก็ดี ตัวอย่างนโยบายข้างต้นนี้เป็นเพียงข้อเสนอที่จำเป็นต้องอาศัยนักวิชาการและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องร่วมกันศึกษาวิจัยถึงประสิทธิผลของมาตรการ ความเป็นไปได้ และผลกระทบที่จะเกิดขึ้นในระยะสั้น ระยะกลาง และระยะยาว เช่น ผลต่อสุขภาพของประชาชน ระบบสาธารณสุข และเศรษฐกิจ ก่อนบังคับใช้นโยบายเพื่อประโยชน์สูงสุดต่อประชาชนผู้รับประโยชน์และหน่วยงานของรัฐที่เกี่ยวข้อง

 

---

เอกสารอ้างอิง

1. Wahid A, Manek N, Nichols M, Kelly P, Foster C, Webster P, et al. Quantifying the association between physical activity and cardiovascular disease and diabetes: a systematic review and meta‐analysis. Journal of the American Heart Association. 2016;5(9):e002495.

2. Schuch FB, Vancampfort D, Firth J, Rosenbaum S, Ward PB, Silva ES, et al. Physical activity and incident depression: a meta-analysis of prospective cohort studies. American Journal of Psychiatry. 2018;175(7):631-48.

3. Bull FC, Al-Ansari SS, Biddle S, Borodulin K, Buman MP, Cardon G, et al. World Health Organization 2020 guidelines on physical activity and sedentary behaviour. British journal of sports medicine. 2020;54(24):1451-62.

4. Giles EL, Robalino S, McColl E, Sniehotta FF, Adams J. The effectiveness of financial incentives for health behaviour change: systematic review and meta-analysis. PloS one. 2014;9(3):e90347.

5. Mitchell MS, Orstad SL, Biswas A, Oh PI, Jay M, Pakosh MT, et al. Financial incentives for physical activity in adults: systematic review and meta-analysis. British journal of sports medicine. 2020;54(21):1259-68.

6. Tanji F, Tomata Y, Abe S, Matsuyama S, Kotaki Y, Nurrika D, et al. Effect of a financial incentive (shopping point) on increasing the number of daily walking steps among community-dwelling adults in Japan: a randomised controlled trial. BMJ open. 2020;10(11):e037303.

7. Kramer J-N, Tinschert P, Scholz U, Fleisch E, Kowatsch T. A cluster-randomized trial on small incentives to promote physical activity. American journal of preventive medicine. 2019;56(2):e45-e54.

8. Finkelstein EA, Haaland BA, Bilger M, Sahasranaman A, Sloan RA, Nang EEK, et al. Effectiveness of activity trackers with and without incentives to increase physical activity (TRIPPA): a randomised controlled trial. The lancet Diabetes & endocrinology. 2016;4(12):983-95.

9. Adams MA, Hurley JC, Todd M, Bhuiyan N, Jarrett CL, Tucker WJ, et al. Adaptive goal setting and financial incentives: a 2× 2 factorial randomized controlled trial to increase adults’ physical activity. BMC public health. 2017;17(1):1-16.